CONTOH SURAT RUJUKAN

Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada dokter maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten dalam bidangnya. Dalam dunia kedokteran gigi, surat rujukan biasanya diberikan oleh dokter gigi umum kepada dokter yang lebih berkompeten atau dokter spesialis, contohnya diagnosa sementara dokter gigi umum adalah tumor maka sebaiknya pasien segera dirujuk kepada dokter gigi yang lebih berkompeten, yaitu dokter gigi spesialis penyakit mulut. Ataupun dokter gigi yang ingin mengetahui kadar gula darah dan tekanan darah pasien dapat memberikan surat rujukan kepada dokter umum ataupun dokter spesialis penyakit dalam.

berikut adalah surat rujukan:  

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi         : .............................................

Di RSU                       : .............................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien   : ...................................................

Jenis Kelamin  : ....................................................

Umur                           : ....................................................

No. Telpon                  : ....................................................

Alamat Rumah            : ....................................................

Anamnese

Keluhan                       : .......................................................................

                                      .......................................................................

Diagnosa sementara    : ........................

Kasus                          : ......................................................................

                                      ......................................................................

Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................

                                                        .....................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

Hormat Kami

(..............................)

No. SIP:..................

 



contoh surat rujukan:

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi         : drg. Yuniar dahriani siregar, Sp. PM

Di RSU                       : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien               : Mawar

Jenis Kelamin              : Perempuan

Umur                           : 5 tahun

No. Telepon                : 0852-1272-2728

Alamat Rumah            : Jl. Kasuari No. 12

a)    Anamnese

     Keluhan      : luka & bercak putih dimulut ± 8 hari

Diagnosa sementara: Gingivostomatitis Herpetik Primer

    Kasus:   Pasien telah diberi obat oleh bidan (salah satunya obat kumur), ibu pasien tidak ingat nama obat, luka tak kunjung sembuh

b)   Terapi/Obat yang telah diberikan: Axiclofir 500 mg

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

Hormat Kami

 

(                                  )

Drg. Febry Rahmadani

No. SIP: 34784827882

 

Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter gigi melalui pasien kepada dokter gigi yang lebih berkompeten, biasanya akan ada surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter gigi terujuk kepada dokter/dokter gigi perujuk melalui pasien yang menyatakan bahwa telah dilakukan pengobatan/perawatan, atau jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk.

Berikut Surat Rujukan Balasan:

JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi             : ....................................................

Nama Pasien               : ....................................................

Jenis Kelamin              : ....................................................

Umur                           : ....................................................

No. Telpon                  : ....................................................

Alamat Rumah            : ....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

- Konsul selesai

- Perlu kontrol kembali (sebutkan)                  : .............................

- Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)              : .............................

- Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)     : .............................

Hasil pemeriksaan       : .................................................................

Diagnosa                     : ...............................................................

Perawatan yang sudah dilakukan : ............................................

............................................

............................................

          Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.

   

  ..........Tgl. .........

                                                                                      Hormat Kami,

                                                                                   (..................................)